Θεραπευτικά - μη Κοπτικά Laser

Θεραπευτικά - μη Κοπτικά Laser

Άγνωστα - Κακομεταχειρισμένα - Παρεξηγημένα - Αδικημένα

LLLT = Low Level Laser Therapy

Παρόλο που η χρήση των θεραπευτικών laser έχει παρουσιάσει ένα τεράστιο επιστημονικό έργο [1], με περισσότερες από 150 διπλές τυφλές μελέτες [4], με θετικά αποτελέσματα, δημοσιευμένες σε έγκυρα επιστημονικά περιοδικά και με παραπάνω από 3000 άλλες έρευνες, τα θεραπευτικά laser βρίσκονται ακόμα σκόπιμα; αμφισβητούμενα.

[1] Tuner J, Hode L (1998). It's all in the parameters: a critical analysis of some well known negative studies on low level laser therapy. J Clin Laser Med Surg. 16 (5): 245-248.

Επίσης: Are all the negative studies really negative? In: Low Level Laser Therapy - clinical practice and scientific background (1999). Eds Tuner J, Hode L. Pp 318-338. Prima Book, Sweden.ISBN 91-630-7616-0.

[4] 100 positive double blind studies - enough or too little? Laser Florence 99. Submitted Proc. SPIE. (Ιατρικό προσωπικό και ασθενείς δεν γνώριζαν ούτε την μελέτη, ούτε το σκοπό, ούτε ακόμη αν και ποιο θεραπευτικό laser ήταν εν ενεργεία κατά τον χρόνο της μελέτης).

Αυτή η αμφισβήτηση είναι καταφανής στις ανακοινώσεις σε διάφορα επιστημονικά περιοδικά όπως π.χ. αυτό που περιγράφεται σε άρθρο 11/1999 του έγκυρου περιοδικού του συλλόγου φυσιοθεραπευτών Σουηδίας «Sjukgymnasten». Η ανακοίνωση υποστήριζε μεταξύ άλλων την άποψη ότι: “τα θεραπευτικά laser είναι και παραμένουν μια placebo θεραπεία”.

Αυτή η άποψη δεν απέχει πολύ από την γνώμη που έχουν κάποιοι ιατροί εργαζόμενοι σε μεγάλα νοσοκομεία της χώρας μας αλλά και πολλά από τα μέλη του πανελληνίου συλλόγου φυσικοθεραπευτών οι οποίοι έχουν χειρισθεί θεραπευτικά συστήματα laser {Κάποιες από αυτές τις απόψεις θα σας τις παρουσιάσουμαι αναλυτικά στο επόμενο εβδομαδιαίο άρθρο}

Τα ερωτήματα που σαφώς τίθενται εδώ είναι πολλά και σπουδαία. 

1. Πώς είναι δυνατόν να υπάρχουν τόσοι ευχαριστημένοι χρήστες θεραπευτικών laser σε όλη τη γη, ιατροί και φυσιοθεραπευτές, οι οποίοι όχι μόνο γνωρίζουν τι κάνουν τα θεραπευτικά laser αλλά με ευχαρίστηση επίσης θα σας μιλήσουν για τα άμεσα και έμμεσα ευεργετικά αποτελέσματα μιας δέσμης φωτός laser προτείνοντάς σας να τα δοκιμάσετε και εσείς ως συνάδελφοί τους; 
2. Πώς γίνεται να υπάρχουν εκατομμύρια ευχαριστημένοι, από τα θεραπευτικά laser, ασθενείς οι οποίοι επίσης θα σας μιλήσουν, και εσάς ως ιατρό τους ή ως φυσικοθεραπευτή τους, αλλά και τον γείτονά τους ακόμη, για το καλό και γρήγορο αποτέλεσμα που προσφέρει η θεραπεία laser λαμβανομένου υπ’όψιν ότι αυτοί οι ασθενείς πληρώνουν αυτή τη θεραπεία όχι μέσω των βιβλιαρίων υγείας τους αλλά από την ίδια τους την τσέπη; 
3. Πώς είναι δυνατόν να αμφισβητούνται τόσες θετικές κλινικές μελέτες τόσο σε ανθρώπους όσο και σε ζώα – πάνω από 2.500 – και περισσότερες από 100 διπλές τυφλές μελέτες όταν για την έγκριση και κυκλοφορία ενός φαρμακευτικού παρασκευάσματος πολλές φορές αρκεί μια και μοναδική θετική μελέτη;

Οι αιτίες μπορεί να είναι πολλές:

Ας αναλύσουμε μερικές και δείτε πόσο μπορεί να ταιριάζουν στην δική σας προσωπική επαφή και εμπειρία με το laser.

• Κατά τη δεκαετία του ’80 και αρχές του ’90 έγινε μια ανήθικη εμπορική διαφημιστική καμπάνια από εταιρίες πώλησης laser η οποία έδινε την εντύπωση στους μελλοντικούς αγοραστές των laser (ιατρούς και φυσιοθεραπευτές), ότι τώρα επιτέλους ανακαλύφθηκε κάτι που «θεραπεύει τα πάντα» πράγμα που είναι λάθος. 
• Μετά από αυτή την μεθοδευμένη από εταιρίες απάτη, σχεδόν 9/10 άτομα που αγόρασαν ένα μηχάνημα laser για να το χρησιμοποιήσουν για θεραπευτικό σκοπό αποδείχθηκε ότι δεν είχαν ιδέα του τι πραγματικά αγόραζαν. Δεν γνώριζαν καν ότι όλα τα μηχανήματα laser δεν προσφέρονται για όλες τις θεραπευτικές πράξεις, αφού για κάθε ομάδα ασθενών ή παθήσεων απαιτείται και διαφορετικός τύπος θεραπευτικού laser. 
• Έχουν πουληθεί θεραπευτικά laser που εκπέμπουν τόσο πολύ χαμηλή ισχύ εξόδου της δέσμης που δεν ξεπερνά το 1/1.000 συγκρινόμενο με αυτό που υποστηρίζει το προσπέκτους του μηχανήματος. Το ποσοστό της επιτυχίας λοιπόν ενός καλού θεραπευτικού αποτελέσματος ελαχιστοποιείται. 
• Το χειρότερο ήταν, όταν το προσπέκτους ή ο πωλητής διαφήμιζε και πουλούσε το μηχάνημα ως laser χωρίς αυτό να είναι ή να περιέχει κάποιο εξάρτημα laser, αλλά ισχυρές ενδεικτικές φωτεινές λυχνίες. Αυτές οι φωτεινές λυχνίες (LED) μπορεί να έχουν κάποια βιολογική δράση αλλά τα πραγματικά θεραπευτικά αποτελέσματα οφείλονται αποκλειστικά σε εκπομπή μιας δέσμης laser όπως έχει αποδειχθεί σε πληθώρα παράλληλων μελετών. 
• Ακόμη και εκεί όπου πουλήθηκαν «καλά laser» από «σωστές εταιρίες» αποδείχθηκε ότι τόσο οι πωλητές όσο και η εταιρία έδωσαν πολύ λίγη ή ανεπαρκή γνώση και βοήθεια στον πελάτη τους με αποτέλεσμα αυτή η ανεπάρκεια σε εκπαίδευση, κλινική καθοδήγηση και πιστοποίηση γνώσεων (καθώς εκ του νόμου έχουν υποχρέωση), να μειώσει την αποτελεσματικότητα μιας σωστής θεραπείας και ακόμη πιο χειρότερα να στρέψει καταξιωμένους επιστήμονες σε πανάρχαιες «πρακτικές επιστήμες» ή «βοτανοθεραπείες» βγαλμένες από τα βάθη της Ασίας γυρίζοντας έτσι την πλάτη στην αφρόκρεμα των θεραπευτικών προσεγγίσεων όπως είναι η θεραπεία με laser, του οποίου την αποτελεσματικότητα την αισθάνεται ο πονεμένος άρρωστος μόλις λίγα δευτερόλεπτα αργότερα. 

Ας αναλύσουμε μια ακόμη αιτία. Η επιλογή ενός σωστού θεραπευτικού συστήματος laser προϋποθέτει ο χειριστής να έχει καλή γνώση σε τρεις διαφορετικούς τομείς:

Γνώση ιατρικής, κλινική παρατήρηση και φυσική.

Φαίνεται ότι πολύ λίγα άτομα γνωρίζουν ότι αυτός ακριβώς ο συνδυασμός απαιτείται προκειμένου να είναι κανείς αποτελεσματικός και ακριβής στα συμπεράσματά του.

Με βάση τα παραπάνω [1] , εύκολα γίνεται κατανοητό πλέον από όλους μας, γιατί μια τέτοια «μελέτη» θα οδηγούσε με μαθηματική ακρίβεια σε λάθος συμπεράσματα και αρνητικά αποτελέσματα.

Δυστυχώς όταν αργότερα μελετήσει κανείς πιο προσεκτικά όλες αυτές τις αρνητικές μελέτες συχνά διαπιστώνει σε ανησυχητικό μάλιστα βαθμό την έλλειψη γνώσης στη σωστή επιλογή του κατάλληλου θεραπευτικού laser προκειμένου να είναι κανείς αντικειμενικός.

Πάρτε ως παράδειγμα [2,3], τους Σουηδούς καθηγητές ιατρικής . . . .[2] Lundeberg T, Malm M. Low power HeNe laser treatment of venous leg ulcers. Ann Plast Surg. 1991; 27: 537.[3] Malm M, Lundeberg T. Effect of low power gallium arsenide laser on healing of venous ulcers. Scand J Plast Reconstr Hand Surg. 1991; 25: 249-251.. . . . οι οποίοι αποφάνθηκαν στο τέλος της έρευνας ότι: «η μέθοδος δεν είναι αποτελεσματική».

Σκεφθείτε βρήκαν αναποτελεσματική τη μέθοδο σε επιφανειακά έλκη! Μη φαντασθείτε ότι και εγώ θα είχα καλύτερο αποτέλεσμα αν θα χρησιμοποιούσα στην πρώτη μελέτη ένα τόσο χαμηλό σε ισχύ laser HeNe όπως αυτό που χρησιμοποίησαν αυτοί οι ερευνητές.

Όσο για τη δεύτερη μελέτη το λάθος τους ήταν να κάνουν χρήση ενός υπερύθρου laser σε έλκος που στην προκείμενη περίπτωση τα αποτελέσματα ήταν από την αρχή προ τετελεσμένα λόγω της λάθους επιλογής στο μήκος κύματος του laser.

Αν κανείς επιθυμεί να έχει καλό αποτέλεσμα με ένα θεραπευτικό laser θα πρέπει να θέσει σωστή διάγνωση, να ακτινοβολήσει την σωστή δοσολογία σύμφωνα με τη διεθνή βιβλιογραφία, να κάνει χρήση σωστής θεραπευτικής τεχνικής αλλά και επιλογή σωστής κεφαλής laser με το κατάλληλο για την πάθηση μήκος κύματος.

Όπως καταλαβαίνεται δεν μπορεί κανείς απλώς να «ψωνίσει» ένα laser – το οποιοδήποτε – να φωτίσει λίγο εκεί που ενδεχομένως το πρόβλημα βρίσκεται και μετά να περιμένει μήπως συμβεί κάτι κάποτε.

Δυστυχώς αυτός ο τρόπος σκέψης οδήγησε γιατρούς και φυσιοθεραπευτές σε χιλιάδες μη αποτελεσματικές θεραπείες που εκτελέστηκαν με δόσεις οι οποίες ήταν εξ' ολοκλήρου λάθος, εξ' αιτίας λίγης ή καθόλου γνώσεως από μέρους των, τόσο για το πώς εργάζεται ένα laser ή για την απόδοσή του σε μορφή ενέργειας.

Εδώ διακρίνουμε καθαρά πόσο μεγάλη ανάγκη έχουμε για εκπαίδευση.

Ακόμη και ένας γνώστης της θεραπείας με laser μπορεί να οδηγηθεί σε λάθος αποτέλεσμα αν δεν λάβει υπ’όψιν του παραμέτρους μιας μελέτης που μπορεί για αυτόν μεν να είναι ασήμαντες, όμως για ένα θετικό αποτέλεσμα στην έρευνα πολύ σημαντικές.

Παράδειγμα [5], . . . [5] Bjordal JM, Greve G : "What may alter the conclusions of reviews ?" Physical Therapy Reviews. 1998; 3: 121-132.. . . . όταν όμως εκτιμήθηκαν οι παράμετροι που δεν είχαν προηγουμένως ληφθεί υπ’όψιν η έρευνα απέκτησε νέο ενδιαφέρον.

Η παρακάτω έρευνα [6], δείχνει την ανάγκη επανεκτίμησης παραμέτρων στην επιλογή της κατάλληλης κεφαλής laser με θετικά αποτελέσματα σε δέρμα και μυοσκελετικές παθήσεις.

[6] Beckerman H et al: The efficacy of laser therapy for musculoskeletal and skin disorders: a criteria based meta analysis of randomized clinical trials. Physical Therapy. 1992; 7 (72): 483

Αντίθετα ο επόμενος ερευνητής [7], παρόλο που πήρε συγχαρητήρια για την σωστή επιλογή όλων την παραμέτρων στη θεραπεία αρθρίτιδας στο δάκτυλο, δυστυχώς απέτυχε στον κατάλληλο προσδιορισμό δοσολογίας η οποία ήταν χαμηλότερη της κανονικής κατά 300%, και φυσικά αναποτελεσματική.

[7] Basford J R et al: Low energy Helium Neon laser treatment of thumb osteoarthritis. Arch Phys Med Rehab.1987; 68: 794-797.

Μια άλλη έρευνα [8], έδειξε ότι ασθενείς με ψυχοσωματικά προβλήματα και πόνους δεν μπορεί να αποτελούν αξιόπιστα μοντέλα έρευνας και παρατήρησης με αποτέλεσμα η «μελέτη» να μην είναι επίσης αξιόπιστη.

[8] Hansen H, Thorøe U: Low power laser biostimulation of chronic orofacial pain. A double blind placebo controlled cross over study in 40 patients. Pain. 1990; 43: 169.

Μερικές φορές οι ερευνητές σοφίζονται μεθόδους έρευνας που θα φαίνονταν παράξενες για κάποιον καλό γνώστη της θεραπευτικής με laser.

Ο κάτωθι ερευνητής [9], σε μια αρνητική προς τους κανόνες θεραπείας με laser «χώρισε» το ίδιο σώμα των προς έρευνα ασθενών σε δυο ομάδες – η μια ως ομάδα αξιολόγησης για το ένα χέρι και η άλλη ομάδα για το άλλο χέρι ως placebo.

Η πάθηση που αφορούσε την ομάδα αξιολόγησης ήταν επικονδυλίτιδα του αγκώνα.

Η θεραπεία θα γινόταν από απόσταση 10 cm.

Στην ομάδα αξιολόγησης έγινε θεραπεία με ένα laser GaAs.

Στην ομάδα placebo έγινε θεραπεία με ένα laser HeNe.

Λόγω της απόστασης των 10 cm από το σημείο πάθησης η πραγματική δοσολογία που δόθηκε στους ασθενείς ήταν, για μεν την ομάδα αξιολόγησης 0.26 J/cm2 για δε την ομάδα placebo 0.13 J/cm2.

Για να καταλάβετε τι αυτό σημαίνει σε δοσολογία σκεφθείτε εσείς να πεινάτε και κάποιος αντί για φαγητό να σας τοποθετήσει δίπλα στο φουγάρο μιας ψησταριάς. Όσο νόστιμα και αν μύριζε ο καπνός θα χορταίνατε;

[9] Seichert N et al: Wirkung einer Infrarot-Laser. Therapie bei weichteil rheumatischen Beschwerden in Doppel Blindversuch. Terapiwoche.

Είναι σημαντικό να γνωρίζουμε ότι μεγάλο μέρος των ερευνών, με θετικά αποτελέσματα στη θεραπευτική με laser, κυκλοφορούν επίσης σε τοπικές αλλά και διεθνείς δημοσιεύσεις [10].

Αυτό όμως έχει και τα αρνητικά του διότι σημαντική πληροφορία χάνεται στον κόσμο του internet και τις πολυάριθμες ιστοσελίδες της Medline με αποτέλεσμα ο ενδιαφερόμενος αναγνώστης να μην μπορεί να ανακαλύψει και να διαβάσει άμεσα τα σημαντικά αυτά άρθρα.

Η δυσκολία ανεύρεσης φαίνεται από την μεγάλη προσπάθεια που κάναμε εμείς που γνωρίζαμε τι αναζητούσαμε, και πάραυτα ανακαλύψαμε μόλις 28 από τις 105 θετικές διπλές τυφλές μελέτες χρησιμοποιώντας στις μηχανές αναζήτησης του Medline πάνω από 10 διαφορετικές λέξεις κλειδί.

Φαντασθείτε κάποιον που απλώς ψάχνει γενικά και αόριστα. Μετά από μια κουραστική αναζήτηση θα επαναλάμβανε αυτό που εγώ προσωπικά άκουσα εκατοντάδες φορές να λέγεται:

«Δεν υπάρχει τίποτα στο internet που να στηρίζει τη θεραπεία με laser».

[10] Lögdberg, Andersson M et al. Low level laser therapy (LLLT) of tendonitis and myofascial pains. A randomized, double blind, controlled study. Laser Therapy. 1997; 2 (9): 79?86.

References:

[1] Tuner J, Hode L (1998). It's all in the parameters: a critical analysis of some wellknown negative studies on low level laser therapy. J Clin Laser Med Surg. 16 (5): 245-248.

Επίσης: Are all the negative studies really negative? In: Low Level Laser Therapy - clinical practice and scientific background (1999). Eds Tuner J, Hode L. Pp 318-338. Prima Book, Sweden.ISBN 91-630-7616-0.

[2] Lundeberg T, Malm M. Low power HeNe laser treatment of venous leg ulcers. Ann Plast Surg. 1991; 27: 537.

[3] Malm M, Lundeberg T. Effect of low power gallium arsenide laser on healing of venous ulcers. Scand J Plast Reconstr Hand Surg. 1991; 25: 249-251.

[4] 100 positive double blind studies - enough or too little? Laser Florence 99. Submitted Proc. SPIE.

[5] Bjordal JM, Greve G : "What may alter the conclusions of reviews ?" Physical Therapy Reviews. 1998; 3: 121-132.

[6] Beckerman H et al: The efficacy of laser therapy for musculoskeletal and skin disorders: a criteria based meta analysis of randomized clinical trials. Physical Therapy. 1992; 7 (72): 483.

[7] Basford J R et al: Low energy Helium Neon laser treatment of thumb osteoarthritis. Arch Phys Med Rehab.1987; 68: 794-797.

[8] Hansen H, Thorøe U: Low power laser biostimulation of chronic orofacial pain. A double blind placebo controlled cross over study in 40 patients. Pain. 1990; 43: 169.

[9] Seichert N et al: Wirkung einer Infrarot-Laser. Therapie bei weichteilrheumatischen Beschwerden in Doppel Blindversuch. Terapiwoche.

[10] Lögdberg, Andersson M et al. Low level laser therapy (LLLT) of tendonitis and myofascial pains. A randomized, double blind, controlled study. Laser Therapy. 1997; 2 (9): 79-86.

Στη συνέχεια του επόμενου άρθρου θα παρουσιάσουμαι κάποιες δημοσιευμένες κλινικές έρευνες πάνω στη θεραπευτική με laser που αφορούν τη χώρα μας καθώς και η καλόπιστη κριτική που έχει ασκηθεί επάνω τους.